PSY-020
Thema: Interpretation der Krankenkasse des OPS 9-647.x
1. Anfrage vom: 04.09.2019
Stand: Datum der Beantwortung
2. Problembeschreibung:
seit einigen Monaten akzeptiert die AOK Rhld. den OPS-Code 9-647.x nur dann, wenn während des Aufenthaltes durchgehend mindestens eine Therapieeinheit 9-649.1x und oder, 9-649.2x gebildet wurde. Dies gilt für die Kasse auch dann, wenn die Therapiewoche gerade erst angefangen hat! In der Argumentation beruft sich die Krankenkasse auf die Definition des OPS 9-647.x und interpretiert, dass auf jeden Fall eine ärztliche Therapieeinheit in einer Therapiewoche erbracht werden muss. Trotz Hinweis auf ärztliche Gespräche (unterhalb einer Therapieeinheit von 25min), die auch dokumentiert sind und durchgehende Therapien sowohl der Pflege, als auch der Spezialtherapeuten in der Gruppe (jedoch ohne Abbildung als OPS, da dieser in 2019 nicht mehr gültig ist). Die geforderte Infrastruktur zur Erfüllung des OPS 9-647 ist voll umfänglich gegeben und wird auch von der Krankenkasse nicht in Frage gestellt. Die Krankenkasse behauptet hier, dass ein formaler Fehler vorliegt und kürzt die Rechnung ohne ein Prüfverfahren einzuleiten. Die Fallzahl ist insgesamt überschaubar ( 10 Fälle in 6 Monaten) und in jedem dieser Fälle wurde die PEPP von PA02C in PA02D abgesenkt. Im Rahmen des Entgeltes geht es hier um zwei- bis knapp dreistellige Beträge.
3. Frage:
Ist die Erbringung des OPS Codes 9-649.1x/2x für die Vergabe des 9-647.x hier zwingend erforderlich? Darf in diesem Fall ohne eine Prüfung der Rechnungsbetrag gekürzt werden?
4. ggf. Lösungsansatz:
5. ICD / OPS / DKR / Gesetze: Begründung in allen Fällen: „für die Kodierung des Prozedurenschlüssels (OPS) 9-647.e (Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen) müssen, gemäß des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), mehrere Mindestmerkmale erfüllt sein. Wir möchten insbesondere auf das Merkmal der therapiezielorientierten Behandlung durch ein multidisziplinär zusammengesetztes Behandlungsteam mit mindestens drei Berufsgruppen (z.B. Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder Suchttherapeuten, Sozialpädagogen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegefachpersonen), davon mindestens 1 Arzt oder Psychologischer Psychotherapeut hinweisen. Die im Rahmen der spezifischen qualifizierten Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker anfallenden Therapieeinheiten (TE) müssen bei den Zusatzcodes 9-649.ff angegeben werden. Wir entnehmen den von Ihnen übermittelten Daten allerdings, dass für den Behandlungszeitraum teilweise keine TE (OPS 9-649.0) erbracht wurden. Aus unserer Sicht sind die Voraussetzungen für die Kodierung des OPS 9-647.e somit nicht gegeben. Wir haben die Rechnungskorrektur daher eigenhändig vorgenommen und anstelle der PEPP PA02C die PA02D zur Anweisung gebracht. Aus der von Ihnen nachgereichten Stellungnahme ergeben sich aus unserer Sicht keine relevanten neuen Gesichtspunkte.“
Antwort
Was ist die Antwort vom FEPP?
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